Versicherungsvermittlungstätigkeit-im-Bereich-der-Krankenversicherung

Verstärkte Regulierung der Versicherungsvermittlungstätigkeit im Bereich der Krankenversicherung


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Die Vermittlungstätigkeit im Bereich der sozialen Krankenversicherung und der Krankenzusatzversicherung wird bald einem verstärkten Regulierungsregime unterliegen. Am 16. Dezember 2022 nahmen die eidgenössischen Räte das Bundesgesetz über die Regulierung der Versicherungsvermittlungstätigkeit (BGRV) an. Gemäss BGRV sollen die Versicherer eine Vereinbarung über Aspekte der Vermittlungstätigkeit abschliessen können. Dem Bundesrat wird die Kompetenz eingeräumt, diese Vereinbarung für allgemeinverbindlich zu erklären. Bei Missachtung der für allgemeinverbindlich erklärten Vereinbarung drohen aufsichts- und strafrechtliche Folgen. Die Frist für das Referendum gegen das BGRV läuft bis am 8. April 2023. Der Zeitpunkt des Inkrafttretens des BGRV ist noch nicht definiert.

Geltungsbereich

Das BGRV ist auf die Vermittlung von obligatorischen Krankenversicherungen und Krankenzusatzversicherungen anwendbar. Das BGRV ist ein Mantelerlass, der die Änderung des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes (KVAG) (SR 832.12) und des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) (SR 961.01) zur Folge hat. Der persönliche Geltungsbereich des BGRV bezieht sich auf Versicherungsgesellschaften, die dem KVAG bzw. in Bezug auf die Krankenzusatzversicherung dem VAG unterstehen. Das BGRV findet keine direkte Anwendung auf Versicherungsvermittlerinnen und -vermittler. Indirekt hat das BGRV für die gebundenen Versicherungsvermittlerinnen und -vermittler aber weitreichende Folgen.

Vereinbarung zwischen Versicherern

Gemäss geltendem KVAG und VAG können Krankenversicherer und Versicherer im Bereich der Krankenzusatzversicherung eine Vereinbarung über gewisse, abschliessend geregelte Aspekte der Vermittlungstätigkeit treffen. Das BGRV ergänzt die abschliessende Liste dieser Themenbereiche. Zukünftig können die Versicherer in einer Vereinbarung untereinander Folgendes regeln:

  • die Telefonwerbung;
  • der Verzicht auf Leistungen der Call-Center;
  • das Verbot der Telefonwerbung bei Personen, die nie bei ihnen versichert waren oder seit längerer Zeit nicht mehr versichert sind;
  • die Ausbildung der Versicherungsvermittlerinnen und -vermittler;
  • die Einschränkung der Entschädigung der Tätigkeit der Versicherungsvermittlerinnen und -vermittler; und
  • die Erstellung und die Unterzeichnung von Beratungsprotokollen.

Am 24. Januar 2020 gaben die Branchenverbände santésuisse und curafutura den Abschluss der Branchenvereinbarung «Vermittler» (Branchenvereinbarung) bekannt. Die Branchenvereinbarung trat am 1. Januar 2021 in Kraft. Der Branchenvereinbarung sind bislang 47 Krankenversicherer und Versicherer im Bereich der Krankenzusatzversicherung beigetreten. Die Branchenvereinbarung regelt das Privatkundengeschäft (inkl. Kollektivheilungsgeschäft) und gilt für Produkte gemäss Krankenversicherungsgesetz sowie für Produkte der Versicherungszweige A4, A5, B1 und B2. In der Praxis wird die Branchenvereinbarung von den beigetretenen Versicherern bereits umgesetzt. Vermittlerverträge, die der Branchenvereinbarung widersprachen, mussten bis am 31. Dezember 2020 gekündigt bzw. angepasst werden. Verstösse gegen die Branchenvereinbarung werden von einem Schiedsgericht, der sogenannten Aufsichtskommission BVV, sanktioniert.

Allgemeinverbindlichkeitserklärung (Rechtsetzung über Selbstregulierung)

Das BGRV selbst sieht keine Regeln in Bezug auf die Vermittlertätigkeit vor. Das verabschiedete Bundesgesetz knüpft hierfür an der Selbstregulierung der Versicherer an (siehe oben zur Vereinbarung zwischen Versicherern). Der Bundesrat erhält die Kompetenz, eine Vereinbarung der Versicherer in Bezug auf die vorgenannten Aspekte der Vermittlungstätigkeit auf dem Verordnungsweg für allgemeinverbindlich zu erklären. Versicherer, die zusammen mindestens 66% Prozent der Versicherten der sozialen Krankenversicherung abdecken bzw. 66% der Prämien im Bereich der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung vertreten, können beim Bundesrat die Allgemeinverbindlichkeitserklärung der Vereinbarung beantragen. Die Höhe der Entschädigung der Versicherungsvermittlerinnen und -vermittler muss die Vereinbarung nach betriebswirtschaftlichen Regeln festgelegt werden.

Die Branchenverbände santésuisse und curafutura strebten an, dass die Branchenvereinbarung für allgemeinverbindlich erklärt wird. Noch ist unklar, ob die Allgemeinverbindlichkeitserklärung beantragt wird. Im Unterschied zur Branchenvereinbarung stellt das BGRV auf eine breite Definition des Vermittlerbegriffs ab. Der Begriff schliesst insbesondere auch Inhouse-Vermittler und -Vermittlerinnen mit ein, die mit den Versicherern in einem Arbeitsverhältnis stehen. Damit möchte der Gesetzgeber eine Umgehung der Branchenvereinbarung verhindern und ein «level playing field» schaffen. Das BGRV wird folglich unmittelbar nach seinem Inkrafttreten noch keine direkten Folgen zeitigen, sondern erst durch die Allgemeinverbindlichkeitserklärung einer Vereinbarung der Versicherer in Bezug auf die Vermittlertätigkeit seine Wirkung entfalten.

Aufsichtsrechtliche Massnahmen bei Verstössen

Das Bundesamt für Gesundheit kann einem Krankenversicherer, der gegen eine für allgemeinverbindlich erklärten Vereinbarung verstösst, für die Dauer von höchstens einem Jahr folgende aufsichtsrechtliche Massnahmen auferlegen:

  • Verbot der Ausrichtung von Entschädigungen an Versicherungsvermittlerinnen und -vermittler, die nicht in einem arbeitsrechtlichen Verhältnis zum Versicherer stehen; und
  • Einschränkung der Kosten des Versicherers für das Akquirieren neuer Versicherungsnehmer (bzw. Versicherter).

Die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA wiederum kann Krankenzusatzversicherer, die gegen eine für allgemeinverbindlich erklärte Vereinbarung verstossen:

  • die Genehmigung von Tarifen verweigern;
  • die Anpassung von bestehenden Tarifen verfügen; und
  • (weitreichende) sichernde Massnahmen nach Art. 51 VAG

Strafrechtliche Folgen bei Verstössen

Der Bundesrat legt in einer Verordnung fest, welche Verstösse gegen die für allgemeinverbindlich erklärte Vereinbarung strafrechtlich sanktioniert werden. Bei vorsätzlicher Widerhandlung droht im Bereich der sozialen Krankenversicherung eine Busse von bis zu CHF 100’000. Bei einem fahrlässigen Verstoss kann eine Busse bis zu CHF 20’000 Franken ausgesprochen werden. Im Bereich der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung droht bei einer Widerhandlung eine Busse von bis zu CHF 100’000 bei Vorsatz und bis zu CHF 50’000 bei Fahrlässigkeit.

Strafbar kann sich jede natürliche Person machen, die gegen eine solche Strafbestimmung verstösst. Ferner macht sich der Geschäftsherr, Arbeitgeber, Auftraggeber oder Vertretene strafbar, wenn diese Person es vorsätzlich oder fahrlässig in Verletzung seiner Rechtspflicht unterlassen hat, die Widerhandlung der Strafbestimmung abzuwenden oder in ihren Wirkungen aufzuheben. Handelt es sich beim Geschäftsherrn, Arbeitgeber, Auftraggeber oder Vertretenen um eine juristische Person, was bei Versicherern der Fall ist, trifft die Verantwortlichkeit die schuldigen Organe, Organmitglieder und die tatsächlich leitenden Personen.

Was muss im Hinblick auf das BGRV unternommen werden?

Wie erwähnt, ist das Inkrafttreten des BGRV noch unklar, da gegenwärtig die Frist für das Referendum läuft (bis am 8. April 2023). Zudem zeitigen die nach Inkrafttreten des BGRV abgeänderten Bestimmungen des KVAG und VAG erst dann eine Wirkung, wenn eine Vereinbarung zwischen Versicherern vom Bundesrat für allgemeinverbindlich erklärt wurde. Spätestens aber dann (unter Berücksichtigung möglicher Übergangsfristen), sollten die Versicherer Folgendes sicherstellen:

  • Anpassung oder Beendigung von Verträgen mit Versicherungsvermittlerinnen und -vermittler, die gegen die für allgemeinverbindlich erklärte Vereinbarung verstossen;
  • Erlass von Weisungen für Mitarbeiter und beauftragte Versicherungsvermittlerinnen und -vermittler, die auf die Einhaltung der für allgemeinverbindlich erklärten Vereinbarung abzielen;
  • Dokumentation der Bemühungen zwecks Einhaltung der für allgemeinverbindlich erklärten Vereinbarung;
  • Anpassung der Systeme zur Aufbereitung von Daten für die aufsichtsrechtliche Berichterstattung zwecks Überprüfung der Einhaltung von für allgemeinverbindlich erklärten Vereinbarungen (z.B. Übersicht über Ausbildungen der gebundenen Versicherungsvermittlerinnen und -vermittler, Übersicht über Entschädigungszahlungen an gebundenen Versicherungsvermittlerinnen und -vermittler etc.);
  • Neue Verträge mit gebundenen Versicherungsvermittlerinnen und -vermittlern sollten vorsehen, dass (i) der Versicherer den Versicherungsvermittlerinnen und -vermittlern jederzeit Weisungen erteilen kann, um eine für allgemeinverbindlich erklärte Vereinbarung einzuhalten, und (ii) der Versicherer den Vertrag jederzeit ohne Kündigungsfrist und ohne Entschädigungsfolgen aufkünden kann, sollte der Vertrag gegen eine für allgemeinverbindlich erklärte Vereinbarung verstossen.

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